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心理创伤与心理干预——经历创伤是人生一个必不可少的本质部分
更新日期:2015-06-26  浏览:1069

  作者介绍:

  赵丞智,北京回龙观医院的心理科副主任医师,精神科大夫,北京曼陀曼陀海斯精神分析中心特聘督导师,“五·一二”大地震以后的第二天,赵丞智老师就在网上发表了一篇七八千字的文章被各大媒体转载。,从自然灾害可能带给人的创伤,怎样救灾以及媒体应该如何做,有一个非常全面的论述。

  这篇文章是根据赵丞智老师在清华大学心理救助热线的演讲录音整理而成。

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  今天我们要讨论的话题是心理创伤,那么接下来我们从心理创伤的角度,来理解人的心理健康水平,以及创伤在人的心理发展发育过程中,与健康、病理之间有什么样的关系,理解创伤在临床心理咨询中能带给我们什么样的启发。

  我们每一个人都是被一种神秘的力量,从母亲的子宫里推到这个世界上来的,这就就不可选择地要跟这个环境会有一个接触和交流。那么在与环境的接触和交流的过程中,不可避免的就会出现创伤。在这个世界上,有没有没有经历过创伤的人?没有。

  我们经常会听到有的母亲说,我们要把孩子保护起来,不让他遭受创伤。而且好多母亲也是这样做的,所以他们不让孩子去打酱油,不让他出门,告诉他外面有人贩子,一出门就会被拐走;不让他花钱,不让他跟小朋友玩,让他下了课就赶紧回家。为了避免创伤,很多母亲是这样做的。在人生的发展过程中,父母对孩子的保护需要适度和适宜,如果以“保护”的名义隔断孩子与社会的接触,这本身就是一个心理创伤。

  所以,下面这句话很好,希望大家记住。“经历创伤,是人生一个必不可少的本质部分。”这句话一定要记住。

 

  经历创伤是人生一个必不可少的本质部分

  Experiencing trauma is an essential part of being human

  (van der Kolk & Mcfarlane 1996)

 

  这里边有三个词汇非常的重要,第一个是“经历创伤”。这就是说我们要生存和发展就必须跟外界环境接触,这个接触最主要的是与母亲的养育性互动,即母婴之间的养育互动。跟母亲的互动是我们跟外界最早的接触方式。实际上在人生三岁前或者六岁前的母婴互动中所产生的创伤对一个人心理健康的影响是最重要的。有没有人不跟母亲互动就能够活下来的?遗腹子?他也有个代理母亲。所以一个人出生后如果不跟母亲或代理母亲,或者我们称为抚养人进行环境互动的话,这个人能否存活?

 

  传说中的“狼人”?“狼人”能够活下来,但是他是否是真正的人?虽然这个生命可以存活,他还是不是人,就很难说了。而且据我所知,所有的“狼孩”或者“猪孩”这种带引号的人,好像没有能够活过二十岁。不知道“他们”在动物界中能否活到二十岁,但是他们进入人类社会后都不能活的更长些。“他们”在进入人类社会之前,有一个主要的心理功能没有发展起来。这个功能是什么呢?是语言的功能,即符号功能。他们不能使用语言符号。这种不能使用语言和聋哑人有所不同。其实聋哑人是有语言符号的,只不过因为听力或发音器官的缺陷而不能使用语言符号,但是在他们的大脑皮层中是有语言信号的。而这些被动物带大的所谓的“人”,听力和发音器官正常,但大脑皮层的符号功能发育是不完全的,所以他们很难适应人类社会的生存和发展。也许他们能够在动物世界存活,但是在人类社会中存活是很困难的。所以如果去解剖他们的大脑的皮层,会发现新脑叶那部分的功能没有发展起来。人类大脑皮层的新脑叶功能的部分,是人类跟环境互动,跟人际环境互动而发展起来的。

  如果是这样想的话,我们很多母亲限制她的孩子从小跟人进行人际交往,或者是母亲本身对孩子不能提供敏感的和有效的互动,这实际上是在一定程度上,或在一些教养意义上,就类似了和那些被动物带大的孩子的教养意义。所以说母婴的互动和人际的互动机会在一个人的心理发育发展史上是有着非常重要的意义的。而只要有人际的互动,就必然要经历心理创伤。人生为什么必须要经历心理创伤?因为我们没有完美的母亲。当一个孩子饿了的时候,到他的母亲将乳头及时塞到他嘴里让他吸到乳汁的时刻,是有时间差的。这个时间差只要不是零,就会有欲望的不满足,就会有挫折,也就是心理创伤。更何况很多母亲,或者是因为自身的性格问题,或者是为了尽早的上班,虽然用工制度能够规定母亲每天可以回家喂三次奶,可是她被堵在三环上了(笑)。孩子饿了吃不着奶,或者不能及时吃着奶,就是造成心理创伤的一个例子。

 

  第二个词汇是“必不可少”,也就是说,人类所以经历创伤,是必不可少的,是人生必不可少的。要成为一个人,如果没有经历创伤,就没有人生。

 

  第三个词汇是“本质部分”,所谓本的质部分。是指心理创伤不单单是必不可少的,而且是人格里面最核心的部分。人格中最核心的部分是经历创伤而产生和发展的。刚才大家都说了,经历创伤是什么样的感受?是痛苦的感受,都同意吧?把它换成痛苦,那就是说,痛苦是人生必不可少的一个本质部分。如果你同意这句话的话,那么今天晚上当你到感觉痛苦的时候,你想想这句话,是不是痛苦就减轻了?如果没有减轻痛苦,那说明你没有理解这句话。这句话很重要,告诉你痛苦是人生必不可少的本质部分。所以说,快乐其实不是人生的本质部分,人生的本质部分是痛苦。这样的话,经历痛苦是人生很正常的一件事。既然是很正常的一件事,就应该有一种接受它的态度。我听见有同学说更痛苦了,其实人生是有很多更痛苦的时候。更痛苦的根源是痛苦加不接受等于更痛苦。所以你那个更痛苦是不接受人生本来就是痛苦的所导致的灾难状态。记住一个公式,痛苦+不接受=灾难=苦难。所以说痛苦是人生的正常部分,如果不接受就变成神经症了,就变成苦难了。这就是所有遭受苦难和更痛苦的人的一个最本质的东西。所以我们说,解决苦难最好的办法是什么?就是接受痛苦。而心理治疗的本质就是:帮助那些神经症的人把神经症的苦难还原为有能力面对生活本来的痛苦。

 

  所以从今天开始,你们要改变一下我们的生活信念。第一,经历创伤是人生最核心的部分,而且是必不可少的,任何人不能逃脱的。第二,痛苦是人生的一个最正常的部分。第三,接受痛苦是最有效的生活态度

 

  我可能会说一点点理论,但是我还是想结合现实,结合临床,结合大家的经验来谈。其实我们每一个人,在心理学上,特别是在人格心理学上,每个人都是专家。因为我们每个人都拥有最高级的实验室——就是我们这个人自己。拥有了实验室,各位就是专家,只要你愿意做实验。所以在心理学上没有专家,每个人都有资格来研究人这个问题,而且我们要必须研究这个问题,至少要研究我们自己的问题。

 

  接下来我想和大家讨论几个相关概念:

 

  关于创伤的几个概念

  创伤——trauma

  创伤事件——traumatic event

  依恋、依附、亲附——attachment

  非人际创伤——impersonal trauma

  人际创伤--inpersonal trauma

 

  创伤既是一个动词,也是一个名词。它更多的是表示一个心理状态,如果从物理学的角度讲,创伤状态就是被外力打击之后的一个状态。从心理学角度讲,它是一个被压力或应激刺激过的状态。这个压力可能来自外界,也可能来自我们的内心。

  这里我要提一个问题,大家都是从事临床心理工作的,如果一个人受刺激了,这个刺激来自于几个方面?刺激,或者压力(Stress),人类遭受的刺激可能来自于哪里?

 

  我们说人类所受的刺激可能是来自外界的一些应激事件,也可能是来自于个体自身内部的欲望或者期望。这里就引出了一个“创伤性事件”的概念。必须有事件,才能有创伤。所以我们是经历着各式各样的创伤性事件而长大的。创伤性事件完全是一个外部的事件,它是否对人构成创伤,还取决于经历事件个体内部的欲望和心理状态。所以大家考虑一个事件是不是造成了心理创伤,要从两个方面来考虑。一方面是这个“事件”有多强烈,还要从一个主观的层面上考虑,就是你对这个事件的心理承受力够不够。如果你不从这两个角度来考虑的话,你就无法理解如下的事实:A同学失恋之后,三个月吃不下饭,睡不着觉;而B同学失恋之后只有三天吃不下饭,第四天他又找一个女朋友。对于AB同学来说,失恋这个事件是一样的,可是这个事件所产生的心理创伤,以及创伤带来的反应是不一样的。我们只能从个体心理内部来理解这个事情。如果光从失恋这个外部事件来理解创伤是不行的,这就是我们为什么要从主观和客观两个角度来理解创伤性事件。

 

  依恋、依附和亲附,这三个概念是一样的,是从一个英文词翻译过来的。人从出生开始就有一个最主要的需要,那就是对母亲依恋的欲望和需要。什么叫依恋的需要呢?就是跟重要人物接近的需要,也就是跟母亲接近的需要。越是小的孩子,这个需要越强烈。如果这个需要得不到满足的话,就是一个创伤性事件,就会造成心理创伤,他的人格发展就会产生问题,大概是这样来的。

 

  心理创伤大致可以分为两类,一类是跟人有关系的,叫人际创伤,比如说依恋创伤;还有一类跟人没多大关系的创伤,叫做非人际创伤。非人际创伤事件里面没有人参与,天灾,比如地震,洪水,泥石流,还有飓风;还有第三类心理创伤,就是前两类的混合,综合了二者的因素。

 

  我们接下来给心理创伤下一个定义。心理创伤是一个抽象的概念,和躯体上的创伤不一样。躯体创伤是一个很直观的概念,它被外力击打了,身体会产生形态学和功能上的缺损,皮肤或身体功能会降低,会产生创口,组织功能会受影响。但是心理创伤是很抽象的,你看不见,也摸不着。我们所说的创伤是两方面的,一方面是躯体的,另一方面是心理上的。躯体的创伤是很好理解的,那就是暴力造成了躯体的创口和身体功能的伤害。躯体创伤更多是物理学意义上的。其实我们重点要说的,主要对人影响更大的是精神和心理的创伤。精神和心理创伤主要是情绪体验或心理打击造成对心理功能的剧烈影响,它也是一些事件造成的,这些事件主要通过个体的内心欲望而造成了创伤。

 

  我们看到,心理创伤的概念,是指一个精神的伤害,而不是一个躯体的伤害,尽管精神伤害和躯体伤害经常相伴而现。精神的伤害主要是情绪遭受打击造成的,早年的情绪打击造成了我们那些被压抑的无法应对的记忆。后期的精神伤害还会勾起更早的一个伤害性记忆。人类最早的伤害是什么?是出生。出生本身就是个体遭受的一个最早和最大的精神或躯体伤害,出生创伤是所有精神创伤的原型。精神分析史上很早的一个重要的天才人物,叫奥拓兰克。他认为“出生创伤”是所有神经症的病理根源。所有的人都会遭受到出生创伤,都有可能会成为神经症病人。经典精神分析早期的理论基础就是创伤理论,奥拓兰克的观点对弗洛伊德早期的理论有很大的影响。经典精神分析的发展,弗洛伊德后来用驱力理论取代了创伤理论成为精神分析的基础理论。因为观点上的冲突,奥拓兰克与弗洛伊德发生分歧,他很早就离开了佛洛依德的团队。

 

  所以说,我们所经历的一些事件,如果会给我们造成精神上的打击的话,一定是这些事件勾起了我们早年的创伤性记忆,然后产生了紊乱的记忆,最后导致了一种痛苦和紊乱的心理状态,这可能是心理创伤的一种定义,大家可以这样理解。

 

  我们说,心理创伤其实不是事件本身;事件发生了并不一定产生心理创伤。生命中一个事件发生了,能否导致心理创伤,这是一个结果。所以,心理创伤是一个持续的负性情绪和心理功能障碍的反应。比方说,失恋是一个事件,对于A同学来说,他会产生一系列心理、情绪和认知或行为上的反应,让他导致精神痛苦和心理功能受限。这个精神痛苦可能会来自情绪上的痛苦,心理功能下降的痛苦,还可以来自吃不下饭的痛苦,睡不着觉的痛苦。所以,创伤性事件一定是给受害者造成了一系列持续的精神和身体上的负面反应,这个过程就叫心理创伤。

 

  创伤(Trauma:

  事件:创伤是指极端痛苦事件造成持续的负性影响 。

  体验:创伤的本质是正在感受恐惧和孤独 。

 

  我们理解心理创伤的时候,必须从两个角度来理解。一个是经历了这个“事件”,然后是产生了一个痛苦的“体验”。心理创伤的本质体验是什么?是恐惧和孤独。为什么说这是最本质的体验呢?因为恐惧和孤独这两个体验,是人从子宫里面来到这个世界上的一刹那间最早感受到的人生痛苦体验,它是人生最早的体验,最早的痛苦。所以,所有的人都最害怕的就是恐惧和孤独。无助感和绝望感,紧接着的恐惧感,这是所有人最害怕的,也是最早的创伤性体验。只不过这些最早的痛苦体验被我们深深的压抑在潜意识的记忆里面,我们平时并不能感受到它们。

  那么,如果你在生活中经历了一个事件,它勾起了你早期记忆中的那些可怕的记忆,让你感受到了那个最早的创伤性体验的话,那么这个事件一定对你来说是一个极端事件,也就是要对你来说是一个创伤性事件。

 

  我们还以“失恋”事件举例子,失恋之后,你会不会感觉到恐惧和孤独感?会不会?你们是否有过这个经历?我也有过失恋。没有过失恋经历的人其实挺可惜的,人生还缺一点东西。有这种经历的人,你们有没有感受到恐惧和孤独?是真的吗?如果你感觉到了类似出生时的那种恐惧和孤独,你还能忘掉吗?这就证明你没有体验过这种感觉。如果你体验到了,估计是忘不掉的。一般人没有。这样的话,失恋这个事件,对于我们绝大多数这些人,就不是一个极端事件,而是一个典型的一般性生活事件。那失恋对你来说,就不应该造成心理创伤。但是对另一部分人,一少部分人,他们失恋了之后感觉到了恐惧和孤独。还记得去年或前年北京一个大学跳楼的学生吗?跳的时候,他女朋友是在跟前的,当时要跟他分手。当他听到女友不爱自己了,要和自己分手的时候,便对女友说你不能跟我分手,你要跟我分手我就活不下去了。女朋友说我们在一起不合适,性格上不合,再说我们之间没有爱了,我们在一起没有快乐了,会是痛苦的,我们分开吧。这个女孩子有错吗?这是正常人的逻辑,对吧?但是男孩子的感觉是,你不爱我了,你不要我了,我就没法活了,我就活不了,那我就得去死。男孩子的逻辑是正常人的逻辑吗?不是。你不要我了,我就没法活了,这个男孩子背后的情绪是什么?是恐惧和孤独感。当女友要离开自己的时候,男孩子感受到了极大的恐惧、孤独和绝望,男孩子无法抵挡这样强烈的痛苦,只有想到了死。对于这个男孩子来说,失恋就是创伤性事件,就会造成严重的心理创伤。所以你们不要轻易跟一个人搞对象,谈恋爱(笑),你以为是跟一个人谈恋爱那,但是对方以为是找到了救命稻草。所以这样的人你粘上就离不开了,因为“你走了,你不要我了,我就活不了了”。这是谁的感觉?这是一个婴儿的感觉。对于一个婴儿来说,“如果妈妈离开我,我就活不了了。”所以孩子出生早期的主导情绪就是恐惧和孤独感,而足够好母亲的功能就是通过自己的养育让婴儿学会耐受和处理恐惧和孤独感,这个过程就是孩子成熟和人格成长的过程。这个我们都经历过,对于一个人格成熟的人,长大后失恋这件事不能勾起我们的早期的恐惧感觉,因为我们的精神和人格的状态的是健康的。

 

  但是另一部分人不是这样的,因为在他们的早期生活中,母亲没有教会他们如何处理早期强烈的恐惧感和孤独感,这些可怕的感受被潜抑在记忆的深处,那些被潜抑的记忆是恐怖的记忆,是埋在记忆中的地雷。长大成人后,失恋就会引发记忆中的地雷发作,于是失恋就变成了一个精神伤害,精神伤害变成精神打击,精神打击勾起了被压抑的早期的恐惧记忆,然后产生了一系列的精神和行为紊乱。就像这个男孩失恋后感觉的:你不要我了,那我是恐惧的,是没法活的。如果你跟我不好了,那么天要塌下来了。所以失恋对于这个男孩子来说,就是一个极端的痛苦事件,就是一个创伤事件。然后那个女孩子说不行,我们没有爱了,不能在一起。那个男孩子说,那好,你要不跟我在一起,那我只好死了。这个女孩子无法理解这个男孩子的逻辑,反过来这个男孩子也不能理解这个女孩子的逻辑。我们作为一个心理工作者,能不能理解他们两个人的逻辑和情感?如果你不能理解他们的逻辑和情感,是不能帮助他们的。所以大家搞对象,一定要谨慎(笑),先看一看你对面的这个人的心理是不是健康的。

 

  爱情是什么?爱情是成人的游戏,是两个心理健康人的游戏。所以我们为了爱情,也要追求心理健康,对吧。每个让我们自己心理健康,是我们每个人义不容辞的责任;否则就会出现很多问题,青年人可能在这个方面出现问题是比较多见的。在临床和病理上,见到带有这种问题的青年人也是比较多的。所以如果你们要再接到一个热线电话,对方说我失恋了,我很痛苦,我很难受,我吃不下饭,睡不着觉,作为心理热线电话咨询员该怎么干预呢?现在你们肯定就能够理解他了吧?你们一定要去问问他是不是觉得特别恐惧和孤独,问问他是不是有不想活的念头,评估一下他自杀的危险性,是吗?你们不要笑,真是要这样做的,你身边的同学如有失恋的的话,你一定要问问他,不要等出了事情,自杀了,你想起,哦,他最近失恋了。你非常的后悔,早上还见他面呢,晚上就没了。作为同学,那就太麻木了,是吧。好多这样的事情发生哪。

 

  这是一个观点,就是说,要造成心理创伤,那么必须是一个极端的事件。极端事件不单单是这个事件极端,其实失恋对大多数人来说,不是一个极端的事件,但是对某一部分人来说,它就变成一个极端的事件,因为他们的心理出了问题。所有还有另一种观点,是创伤事件还是应激,很难分清楚,这是一个连续的谱。

 

  这样的话,极端的事件可能会引起心理创伤,一般的事件会引起应激,但是它们之间并没有明显的分界线。比如,你考到了一个新学校,开学第一天,你在新班级里面找座位,这就是一个应激。然后你就很紧张,很害怕,找不到自己的座位在哪里。大家都有这样的经历是吧,你上小学、初中、高中和大学,第一次在一个陌生人的环境里面找不到自己的座位,心里是什么体验?是紧张的、害怕的、担心的、尴尬的,所以这就是一个应激,只不过是它没有达到创伤的严重程度。所以我们每个人每天都在应激状态下生活,而创伤就是严重的应激。

 

  创伤的核心特征:

  创伤性事件

  客观描述事件:一个人拿手枪对着另一个人

  不可控制性

  不可预测性

  突发性

  主观意义

  认知

  解释

  看法

 

  我们再向大家介绍一个心理创伤的核心特征的概念。首先,我们来看怎么考评一个事件是否是创伤性事件。说地震是创伤性事件,这个不用考评是吧,因为它太极端了,破坏性太大了。绝大部分经历地震的人都会引起创伤,这点大家都相信吧,所以地震是一个创伤性事件。但是你有没有见过,七级八级地震完了,有一些人一点都不害怕?有这样的人吗?有,这样的人我见过。1998年,我们在张北地震现场做研究,那是七级地震,比汶川地震要小得多。但是震级小并不意味着破坏力小,因为房子太差了。我们在现场做干预和研究的时候,就发现有一些人就是不害怕。余震还在摇,他还能在破裂的、受损的房子里睡觉。我们问他为什么不去帐篷里睡觉,他说帐篷里太冷。那年张北坝上冬天特别冷,晚上最低温度零下43度。他说外面睡觉太冷了,我要在房子里面睡觉。问他你不怕地震把你砸死吗?他说命有天注定,该死就死了呗。我们就很纳闷,有的人怕得要命,鸡一叫狗一吠,他们就以为是地震,吓得从窗户跑掉了。而这个人地还摇着,他们还能在有裂缝的房子里面睡觉,这就是人格和心理特征的差异。

 

  所以我们看到,每个人的心理素质和健康水平是不一样的,他们在面临同样一个极端事件时的行为表现也是不一样的。我们说,不能单纯从一个客观的角度描述一个事件。我们考虑一个事件对一个人是否构成创伤,除了看这个事件是否很严重、很极端,还要看这个事件对于这个人所形成的主观意义是什么。典型的讲,“失恋”对于A来说,只是痛苦三天,第四天就找了个男朋友;但是对于B来说,三个月甚至两年都恢复不了,所以是不一样的,两个人行为表现差异的根源在于两个人对失恋的主观意义是不一样的。

 

  这样的话,从客观上描述一个事件,比方说,有一个人用手枪对着另一个人的脑袋,这就是一个应激事件。这个应激事件有三个特点——不可控,你控制不了;不可预测,你不知道他下一步要干什么;有突发性。所以,从客观上描述一个事件是不是创伤性事件,要看这三个方面。不可控性,后果不可预测性和突发性,这些事件的特点标定这个事件可能是一个创伤性事件。凡是可控的,可以预测的,尽管是突发的,也不会构成一个创伤性事件。另外一个方面,从主观意义来看,这个人对这个事件是怎么理解的,他怎么解释这个事件,他的看法是什么,也在很大程度上决定该事件是否是创伤性事件。

 

  就像刚才那个失恋的例子,那个男同学的女朋友要跟他分手,他的想法是什么?你跟我分手,你离开我,就是你不要我了,这就意味着天塌下来了。男同学因此体验到了及其痛苦的被抛弃感、恐惧感和孤独感。这种想法也参与了创伤性事件的构建。所以,考虑一个创伤性事件的时候要从主客观两方面来描述,这具有临床干预和心理咨询的意义。一个人打来电话告诉你他失恋了,你需要评估一下他的心理状态。你不能说,唉,失恋算什么。很多人这么说,不就是一个朋友没了嘛,天涯何处无芳草,三条腿的蛤蟆找不到,两条腿的女人到处是,…………..。也许失恋对你来说是这样的,但是对打电话来的这个人是怎么样的?这需要一个问号。所以作为一个心理咨询师,最忌讳的用自己的内心框架去猜测别人。所以,你要对他进行评估,问问他对这个事件是怎么想的,怎么解释的,有什么看法,情绪上有什么变化,有没有想过不想活,以此来评估这个事件对他来说是不是构成一个创伤性事件。所以这个理论是有它的指导、干预和咨询意义的。

 

  创伤性情绪体验:

  震惊、恐惧、无助、孤独

 

  那么,除了从客观角度上和主观意义(看法)上评估一个事件对当事人的影响,更重要的是我们要观察和体会他的情绪体验,叫创伤性情绪反应。凡是创伤,一般对当事人来说,会产生这么几种主要的情绪体验:“震惊、恐惧、无助和孤独”。

 

  你们经历过“震惊”的情绪体验吗?它比吃惊还要厉害。比吃惊还要厉害的情绪体验,有过吗?什么是震惊呢,比如你本来洋洋得意的走着,从旁边突然窜出一条狗来,这时候你会有什么样的感受?不仅仅是恐惧,是极度的恐惧,对吧?蒙了,发呆了,不知道怎么反应了,连跑都不知道了。如果你还知道跑,那就不叫震惊了。那个时候腿迈不动了,自主意识没了,方向感没了。本来这狗是从东边过来,你应该从西边躲开,结果你迎着狗就上去了。我们在坝上张北做研究的时候,被访谈的人说,地震来的时候,下地找不着鞋,方向感没了。跑的时候不是朝着门跑,是朝屋子里头跑,时空的定向感没了,这种认知功能在刹那间发生障碍。

 

  第一次世界大战的时候,美国心理学家描述了一类士兵,他们是新兵,接受短暂的训练就上了战场。“啪”,一个炮弹飞过来,“哐”的一声爆炸了,当时这个新士兵就出现的反应,就是震惊反应。开始这种震惊反应被称为“炮弹休克”,这是精神病学史上最早的‘创伤性应激反应’。受到炮弹爆炸创伤的战士一下就是蒙了,也不知道往伞兵坑里躲了,甚至迎着炮弹就跑了,找不着鞋的,辨别不了方向,还出现了很多生理反应,如尿裤子、心跳加快等。地震之后有这个事儿,但是不一定都会出现震惊。震惊是个分离性的症状,有的人分离性的情况不会很严重,但是接下来会有恐惧感、无助感,大家能体会是个什么感觉吗?就是说“叫天天不应叫,地地不灵”。没法去求助,也没有可求助的了。“求助”是人类生存的一个很重要的方式,一旦没有了这种社会网络和联系网络,或者无法去利用这个帮助网络,就会体验到一种非常强烈的孤独和无助,当事人就像“大海里的一片扁舟”,这就是无助感。当一个有一天从“天堂般的子宫羊水”中突然来到人际世界中,他首先体会了那种强烈的“无助感”,就是无法依托的感觉,紧接着就是孤独感和恐惧感。

  请大家记住这四个情绪体验,这是创伤性心理反应的一个主要的特点。我们刚才说的那个失恋跳楼的男孩子,实际他在女友提出分手的刹那间感觉到了这种恐惧、无助和孤独,而且是带有深层心理意义的恐惧和孤独,这种体验和生死是有关系的。

  所以,我们也看到,一个事件发生了,然后我们的大脑的功能,即认知功能就会对这个事件进行评估,评估它对自己究竟意味着什么,然后产生情绪体验。情绪体验反过来又影响我们对这件事情的评价。

 

  我们从干预的角度来看,事实是无法干预的,事情已经发生了。女孩子已经不爱你了,让人家女孩子继续爱你或者继续跟你保持关系,可能性不太大了。事情已经发生了,我们所能改变的就是我们对这件事情的看法和解释,这就是认知行为治疗(CBT)的工作方向。

  那么,创伤性情绪这个东西能被干预吗?也能,但是比干预“想法”要困难和需要的时间长。干预情绪是精神分析的工作方向。一个人长大之后,为什么他会把这个世界中所发生的事件解释成了一个与死亡和恐惧有关的认知想法呢?这实际和他早期的情绪体验有关,和他在早期的母婴互动中所产生的不安全感有关系。如果从最根本的原因来讲,只是来纠正他的负性自动思维的话,是很困难的,对当事人的要求也非常高。对当事人哪部分要求非常高?对当事人的认知功能要求非常高。但是,心理创伤所伤害的恰恰是当事人的认知功能。所以说CBT是比较表浅的解决方法,另外对问题的严重程度要求不能太重。

 

  我们总结一下,创伤性事件,心理创伤的核心特征,有这么几个特点。一个是突发性的极端事件,具有不可控性。不可控性实际上是损害了人的最根本的一个感觉,就是控制感。人类能够很踏实的活着,是因为我们感觉到我们可以控制自己和外界。还有一个特点是不可预料性,外界的不可预料性破坏了一个人的确定感。‘控制感和确定感’是一人可以平静生活的最根本的感觉,而创伤性极端事件动摇的就是这两个感觉。你为什么不害怕?因为你有确定感,你知道每天什么时候睡觉,什么时候起床,什么时候吃早点,到哪里上课,知道走哪条路,知道上课是什么样子,下课是什么样子,你很确定地走到你的床上,你很确定楼不会倒,所以你是平静的。但是极端事件,像地震,这种事件把个体这种确定感和控制感完全摧毁了,这个时候人就出问题了。

 

  咨询员提问:

  赵丞智老师,请问如果有人有很强的控制欲的话,是不是从另一个侧面说他很缺乏安全感。

 

  赵丞智:

  你说的很对,只有控制感比较差的人,才会使劲去控制自己和别人,这是一个防御。只有不可控感很强的人,才去控制别人。比方说,一个母亲,为什么使劲的控制她的孩子,不让他打酱油,不让他和女孩子玩,监听他的电话,看他的日记,为什么?因为母亲内心里面有太多的失控感和不安全感。所以她要牢牢的控制这个孩子,才能感觉到安全,但是这样就牺牲了这个孩子的心理发展。

 

  发生了一个事件是否构成了创伤性事件,在很大程度上依赖受害者主观的解释。我们知道,这些感觉很大程度上是主观的感觉、解释和意义。所以我们说,主观反应又跟既往创伤史有关系,即早年你和母亲互动关系的质量。一个妈妈休完产假、育儿假,又泡了两个月病号假,完了又请了五个月事假。这时孩子已经2岁了,妈妈的工资被扣了一半,单位名声也不太好了。可是这个孩子有福气了,因为他饿了就能吃上奶,那么这种饥饿的创伤性事件就少多了,这个孩子有足够的时间与妈妈很安全的度过了早期生命的过程,这样孩子长大以后心理的发育就会更健康。另一个妈妈看到同事都结婚了,自己的母亲也催她找对象,她的交际范围也不广,找了一个大她七八岁的男同事。他们商量“五一”去结婚,结果“五一”那天她没休息,去实验室做实验了。男朋友非常着急,开着车到实验室把她叫出来,告诉她今天是咱们约定结婚的日子。她说:“真的吗?啊,我证明还没有开呢。”她已经早就把结婚的事情给忘记了,说明她潜意识里,还没有准备好结婚。结婚之后突然有一天,例假不来了,觉得肚子不舒服,是不是得了盆腔炎啊。这里说明一下,为了遵守保密原则,我们把很多人的例子综合起来讲,不是某一个特定的人的故事。这个人是个护士,这个人于是近水楼台先得月,把他们科室的红外线照射仪拿出来,照射自己的肚子。照了一个月之后还是不行,去医院看看吧,去妇科一查,怀孕两个月。那这个孩子没出生,就已经经历这么多危难了。然后,孩子好不容易出生了,妈妈就开始担心了。担心孩子会拖累自己不能上班了,不能为单位做贡献了,喂奶吧,身体就变形了;坐月子吧,就会很胖。干脆就把奶断掉,喂牛奶;好不容易熬到一个月,就去上班,这才觉得自己有价值,又能工作又能挣钱,这才有人生价值,然后把孩子交给姥姥姥爷带。

 

  你说这个孩子能够和前面那个孩子比较吗?那肯定是不一样的。后面这个孩子会经历太多的创伤性事件,他经历的创伤太多了。那么我们再分析一下这个妈妈,在她自己的早年生活中,她有一个动荡的家庭,她的妈妈就没有很好地照顾她。而第一个孩子的妈妈,有一个比较温暖的家庭。

 

  创伤性事件的主观反应和既往的创伤史是有关系的。所以你们搞对象的时候,一定要问问对方的成长历史,要对方填一个历史审查表(笑)。

 

  当然,个体的差异性也很重要,这个差异性往往就表现在既往的创伤史上。个体的差异性很大程度上决定了暴露于创伤性事件后的结果。个体的差异往往是人格上的差异,心理健康的差异。

 

  创伤性事件的特点(DSM-IV

  A1 一个极端的创伤性应激源,使当事人体验(面临)紧急状态、威胁生命、或严重的伤害、或其他威胁一个人躯体完整性的事件。

  A2 目击了以上的事件的事件。

  A3 当事人得知家人和朋友遭受了意想不到或暴力死亡、严重伤害,死亡威胁、或经历了伤害的事件。

  B 感觉强烈的害怕、无助感、或恐惧。

 

  我再向大家介绍一个DSM-IV的诊断标准,这是美国精神疾病的诊断标准。能归为疾病的诊断,那一定是非常严重的精神问题,DSM诊断系列中所列的都是比较严重的创伤事件。但是,那些还没有达到疾病程度的创伤性事件,也在影响人的精神生活、生活质量和人际互动。这一点是医学家和心理学家是不一样的,对于医学家来说,精神问题一定要到了符合疾病诊断才去关心。心理学家不太承认有病,他认为只要对心理造成影响,都属于要关心的问题。医学家关心的是很极端的问题,而在心理学家的眼里医学诊断没有多大的意义。当然也有心理诊断,但是这种诊断是很宽泛的,宽泛到不能用疾病的观点来看待。所以心理学家的眼里没有病人,都是有问题的人。

 

  DSM-IV对创伤性事件的规定就更具体了,首先是一个极端的创伤性应激源,即应激事件。当事人在极端的创伤性应激源的刺激下,产生了一个体验,体验到了紧急和危机的状态,对人产生了心理上或者客观上的影响。所谓紧急就是危机,要威胁到人的生命,或者能够严重伤害一个人,或者危害人的躯体完整性,这是一个条件。比方说,你正在逛超市,突然有一个人在楼梯上端着冲锋枪对着顾客们,这就是一个紧急事件。

  旁边另外一个人,目击上面事件的人,也算遭受了创伤性事件。比如你取完钱正要走出银行,这时有一帮人控制了银行进行抢劫,你目睹了这紧张和害怕的过程,这就对你的心理造成了创伤性影响,这就是目击受害者。

  第三种情况,听说,当然听说的是你的家人,或者亲密朋友,听说他们遇到了这些紧急的突发事件,或者听说他们遭遇了意想不到的暴力死亡,严重伤害或死亡威胁。比方说,一个妈妈带着自己的孩子去看病,经过各项检查后,医生把妈妈叫到没人的地方告知她的孩子可能得了一种病,被诊断为‘骨癌’。那么这个妈妈就遭受了一个创伤性事件。

  这三种情况,都是从客观的角度来评估的,都说的是‘事件的严重程度和发生方式’。发生了这三种事件还不算是创伤性事件,还必须符合一个主观标准,即当事人必须在事件发生当时感觉到了强烈的‘害怕,无助感和恐惧感’。一个事件只有同时符合了客观和主观标准,当事人才叫经历了创伤性事件。在DSM里面,有两个标准,A标准和B标准。A标准即三个客观标准,只要符合一个就行;B标准是主观标准。所以,诊断精神疾病是不是很严格?在你们的印象中,精神科医生什么也不做,也不做脑电图,问两个问题就确定是否有精神疾病病,其实那个标准在大脑里面,他们是靠这个标准来做出诊断的。

  A标准里面有一个就够了,无论你是当事人,目击者还是听说,这时你同时感受到了B标准,即强烈的害怕、无助或恐惧,这时你就遭受了心理创伤。

 

  心理创伤谱:非人际创伤--人际创伤

 

  接下来,我们要谈心理创伤的分类。我们刚才说了,创伤大致可分为非人际创伤和人际创伤。两类创伤的大概关系是这样的,如果把所有的创伤都看成一个如上图的方块话,在创伤中,人际成分越多,非人际的成分就越少,反之亦然。中间有一个地方,人际和非人际的成分大约一半对一半。比如日本的核电站泄露,如果不做那个核电站就没有问题,如果做了核电站不地震也没问题,所以在这个创伤中地震是非人际成分,做核电站是人际成分。

 

  我们刚才说,非人际创伤包括自然灾难,地震等。对于一个人来说,自然灾难的终身暴露率,我有美国的数据,中国的研究很落后。美国数据说,一个人在其一生中可能暴露于创伤的可能性是百分之十三,这个数据已经很高了,就是说我们每个人可能有十分之一的机会暴露在自然灾难面前,而中国又是多灾害的国家,中国人终身暴露率要远远超过这个值。发达国家暴露率要少,落后国家暴露于自然灾害的发生率要更高。

 

  对于自然灾难来说,对大多数人是创伤性的,会导致病理后果。而非人际创伤,要注意的是,作为治疗师和咨询师,要警惕你的服务对象对你带来的非人际创伤。咨询员要定时接受督导,否则可能出现一类叫替代性创伤的东西。你们有没有感觉到,你接一段时间心理热线电话,你就会变得很无助、很无力和焦虑吗,这时就需要督导来帮你处理。所以,热线管理者应该考虑到咨询师会在他的工作中遭受到人际创伤。

 

  非人际创伤往往包含创伤性的人际影响,因为,所有的灾难里面都会有丧失,特别是亲人的丧失,以及社会支持系统的丧失。非人际创伤会激发出无助感和失控感,又能勾起既往的人际创伤,比如早年受过虐待的孩子,他们在非人际创伤的事件里面很容易出现严重的病理状态。

 

  人际创伤就更有意义,我们遇到的几乎都是人际创伤,它是创伤严重程度的主要贡献因素。最严重的人际创伤,我们强调过,叫依附创伤,就是在你小的时候需要依附母亲的时候,你的需要被挫折了,没有被满足依恋的需要。首先研究依附理论的人是一个非常了不起的精神分析家,名字叫“鲍比”,大家有时间可以去读他的书。人际创伤不仅仅是发生在人际互动中,而且会被人赋予一个自然的解释和意义,人际创伤总是被认为是故意伤害的,这个解释对创伤的严重程度的贡献非常大。所以说,越亲密的人之间发生的伤害,造成的心理创伤的严重程度越大。你的爸爸打你一巴掌,和一个继父打你一巴掌,虽然在物理学意义上的作用几乎是一样的,它们造成的物理伤害可能是几乎一样的,但是造成的心理伤害是不一样的。越亲的人产生的心理创伤的严重程度越大。

 

  依附创伤是主要的人际创伤,它是发生在家庭内部的亲密人际关系中的创伤。所以你会看到,有心理障碍的人,你去调查他的家庭,他的家庭内部的依附创伤的发生率是非常高的。家庭外部的亲密人际创伤也很严重,比方说婚姻关系,爱情关系,同事关系,邻里关系,甚至陌生人的关系,这些关系中发生的人际创伤也会很严重。这类人际创伤发生在什么时候呢?一般多发生在暴力攻击上,躯体暴力攻击,性暴力攻击,强暴和性攻击,战争,政治暴力,限制一个人的自由,拘禁,这些家庭外部的人际创伤也是造成创伤一个重要的原因。

 

 

  (I型 创伤)单一的事件,不可预料的单一事件

  (II型 创伤)II 型创伤性事件一般是由多个事件持续累积而成的

 

  创伤除了分类,还有分型,I 型和II 型。I 型创伤性事件,一般是一个单一的事件,不可预料的单一事件,在非人际创伤里面是意外事故和自然灾难,在人际创伤里面是暴力犯罪,强暴,严重的性骚扰。II 型创伤性事件一般是由多个事件持续累积而成的,比方说,一对夫妻离不了婚,离婚的力量不够,几十年互相在创伤,这个创伤是持续的、累积的。这类创伤对是因为家庭暴力,儿童虐待,还有人质,战争,政治暴力,政治拘禁所致,这类创伤叫 II 型创伤。在非人际创伤中,这种持续的、累积的创伤主要是战争,连绵的战争,一打十几年的内战,这是 II 型创伤。I型创伤事件发生时间比较短,事件单一,。地震,几秒钟就过去了,强暴,时间也很短,单一,但是是不可预料的。

  那么,你们觉得哪型创伤比较容易干预或者治疗?哪型创伤都不好治疗,但是相比较而言,I型治疗起来要容易一些,II型创伤往往合并有早年的创伤经历。

 

  创伤性事件受害人的急性期反应症状(一)

  创伤时症状(peritraumatic sympotoms

  正常的急性反应---呼救期Horowitz 1997

  恐惧、害怕、无助

  愤怒、激越、易激惹、攻击、自主感消失

  沮丧、抑郁、冷漠、麻木、失眠

  偏执

 

  急性分离反应---创伤时分离反应

  惊吓发呆(stunned stare)、混乱

  觉察能力下降:失定向、不能觉察周围环境

  否认

 

  创伤性事件受害人的急性期反应症状(二)

  分离症状

  脱离(Detachment

  麻木、脱离、或没有情感反应的主观感觉

  环境意识范围狭窄(Dimishen awareness of surroundings)

  对周围的感觉和觉察能力有所减低(例如,发呆)

  现实解体(Derealization)

  人格解体(Depersonalization)

  遗忘(Amnesia)

  不能回忆创伤事件的重要方面

 

  创伤性事件受害人的近期反应

  PTSD: 再体验+回避+警觉性增

  高+心理社会功能受损

  1个月以上,急性PTSD1-3m

  慢性PTSD>3m

  延迟发作PTSD>6m发作

  抑郁障碍和焦虑障碍

  物质滥用:酒、药、毒品。

  人格的改变:社会退缩、无望、放纵……

  自杀

 

  创伤性事件受害人的远期反应

  闯入性再体验和闪回(Intrusive reexperiencing and flashback

  体验方式:

  -反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想或知觉。

  -反复而痛苦的梦及此事件 。

  -似乎创伤事件正在重现的动作或感受(包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉,包括发生于意识清醒或酒醉时)。

  -暴露于作为此事件某一方面的象征或很相象的内心或外界迹象之时,出现强烈的心理痛苦烦恼 。

  -暴露于作为此事件某一方面的象征或很相象的内心或外界迹象之时,出现生理反应 。

 

  心理创伤的干预方向

 

  目标:帮助来访者建立&发展适应性的应对模型

  把不能承受的情绪状态变化为可以承受。

  促进来访者接受&包容情绪的能力。

  稳定的治疗结构、自我管理、安全依附。

  构建一个连贯的创伤故事(解释)。

  深度的教育:理解丧失的意义。

1.理解创伤的意义。

2.理解创伤的普遍性。

3.理解创伤对生命的积极意义。

4.理解恶性循环。

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案例督导讨论部分省略

 

录音整理:何道

编辑:张懋瑾

 

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